成人病を有する歯科・有病者歯科

有病者の歯科治療で注意が必要な循環器の疾患は狭心症、心筋梗塞、
不整脈、弁疾患、感染性心内膜炎です。
これらの疾患に対し、歯科治療上の注意点はどれも交感神経を
緊張させない、つまり、できるだけ緊張、不安、痛みなどの
ストレスを与えないということです。歯科医院に入っただけで
緊張する方もいます。治療台に乗り、さあ治療を始めます
と言った瞬間から身体にかかるストレスがさらに高まります。
交感神経の緊張とは心拍の増加、末梢血管の収縮、血圧の上昇、
血液粘度の上昇です。心臓はフル回転で動き始め、かなり負担がかかります。
循環器科はなるたけ心臓の動きを安定にとどめようと薬を処方しています。
感染性心内膜炎は弁に細菌の塊（プラーク）が付着し弁の動きを
損ね血液が逆流してしまう病態です。その結果、血栓が生じ、
脳卒中の原因となります。緊張すると心臓の動きが増え、当然弁の動きも
激しくなります。野原歯科医院はそれらのことを踏まえた上で
モニターを装着し、監視しながら診療をしています。

 脳血管障害には、脳出血、くも膜下出血、脳梗塞があります。
 脳血管障害において共通して言えることはどの疾患でも他の疾患も
 合併していることが多いのです。脳出血、脳梗塞を例にとりますと
 高血圧、糖尿病など薬剤が循環器科と重なっている場合があります。
 脳出血の原因では、高血圧であると血管が高圧にさらされ、破綻し
 出血します。脳梗塞の原因の一つである糖尿病などは、血管の
 動脈硬化を促進させますから血管自体脆弱でボロボロになって
 いるのです。血管内壁にコレステロールの沈着と血栓なども生じ
 梗塞へと発展していきます。これらの疾患の歯科治療の重要な
 点は緊張、痛みなど体に対してストレスを軽減するということです。
 既往があるならば問診で確認し、必要とあればモニターを装着し
 全身状態を監視しながら治療を開始します。
 パーキンソン病は独自の歩行障害、筋肉の固縮、安静時の振戦が
 主要な症状ですが、特に歯科治療上の注意点は安静時の不随意運動と
 筋肉固縮です。口腔内の意思に反した舌の動きは歯牙切削時に
 舌の損傷を負わせてしまうこともあり、また嚥下困難であると
 切削片などの異物が肺に流れ込んでしまうため注意しなくて
 はなりません。てんかんでは抗痙攣剤を服用しているので、
 歯肉の増殖を認めます。酷い状態では歯肉切除を行います。
 メンテナンスが重要で、治療後のブラッシング指導は必ず必要です。
 大事なことは治療中にてんかん発作を起こさないことです。
 歯科治療の緊張からちょっとした刺激で発作を誘発する場合が
 あります。問診でいつ頃発症したのか、発作の間隔はどのくらい
 なのか、またどの時点で発作が起こるのか、薬剤は何を服用して
 いるのか、担当医師の指示通りに薬剤を服用しているのかなど、
 お尋ねしています。三叉神経痛では、上顎、下顎の顔の痛みで
 来院されます。歯牙、歯肉、口腔粘膜、舌に異常が見当たらない
 場合はそれを疑います。抗痙攣剤を服用し除痛できれば
 専門医療機関へ紹介致します。

歯科治療で注意を要する呼吸器疾患は喘息が挙げられます。
喘息患者は、通常医科に受診していますので、
薬剤（吸入、粉、錠剤）、を投与されています。重症な喘息は
歯科治療の刺激で起こす場合があります。
歯科医院の独特な雰囲気、緊張感もストレスの一つです。
また、開口していますから、水や強圧の空気を必要とする
歯科切削機器（歯科用タービン）などは咽頭を刺激するので
喘息を誘発します。発作が起きた場合は一旦治療を中断します。
発作をくり返す喘息の患者さん場合は治療前にそれを抑える
薬剤を持参してきたかお聞きします。体調がすぐれない、その
薬剤を持参しなかった場合は治療を延期します。歯の痛みが
酷い場合に限っては様子を見ながら治療を行います。もう一つの
問題は治療後の疼痛対策です。
こちらで処方した薬剤が喘息発作を誘発しないのか患者さんに
尋ねます。特にアスピリン喘息では鎮痛剤の服用後に発作を
起こす人もいるので、鎮痛剤の選択を注意しなければなりません。
次に問題なのが慢性閉塞性肺疾患の患者さんです。我々は
通常空気の呼吸をしていますが、空気の流量の制限を受けている
患者さんです。歯科治療に際してはサチュレーションモニターの
装着が必須です。治療中に呼吸苦がないか、疲労を感じないかを
尋ねながら治療を行います。問診で予め緊急時の対処方法を確認
しておく必要があります。呼吸が生じた場合に酸素の流量を増やし
たらいいか、患者自身が病態を理解していないようであれば担当医に
事前に相談しておくのも重要です。

歯科治療で注意が必要となる代謝性、内分泌系の疾患は糖尿病が
挙げられます。糖尿病の症状として口渇、多飲、手の震え、
体重減少などがあります。病態が進行するにつれて
易感染状態（感染しやすい状態）、動脈硬化、腎疾患、眼疾患、など
微小血管に疾病をもたらします。また足先などの小さい部位から
足背へと壊死が進み足の切断という重篤な病状が進行する場合
もあります。歯科的に注意しなければならないのは、HbA1ｃが
高値で（8.0％以上）あるということ、また治療前に低血糖状態
であるということです。血糖を管理されていない場合には、
口腔の感染が生じ、特に軟組織の病変部がなかなかの治癒しません。
口渇も助長され実際には口腔乾燥も起こり歯周病の原因となります。
糖尿病治療において自らの判断で食事を制限するとインシュリンや
経口血糖降下薬を服用している場合には、効果が増強され低血糖
に陥ります。生あくびや、冷や汗、さらに失神など非常に危険な
状態に進行していきます。また、脳の不可逆的変化（もとには戻らない）
をもたらすこともあります。糖尿病の方は、血糖値を測定しながらの
歯科治療が大事です。食事療法と薬物療法を行っているので、
低血糖には注意しなくてはなりません。事前の問診が必要となります。

歯科治療上問題となる疾患は、代謝・内分泌系疾患では甲状腺機能亢進症、
機能低下症、クッシング病、アジソン病などが挙げられます。
甲状腺機能亢進症の症状は、体重減少、動悸、体温上昇、手の振るえ、
がありますが、バセドウ病では眼球突出もみられます。
歯科治療でこのような患者さんと遭遇した場合には発症はいつなのか、
薬剤は何を服用しているのか、今現在安定しているのかを問診で
お聞きします。歯科治療自体ストレスを生じさせますので、これを
機に機能亢進症が増悪する場合も考えられます。
甲状腺クリーゼとなると、症状が重篤に進行するので救急車を
呼び医療機関に紹介しなければなりません。歯科治療が当然中止し
延期となる場合があります。クリーゼに至らないように、問診で
患者さんを細かくチェックし、治療中でも全身状態を観察する必要があります。
痛みが酷く生活に支障をきたす場合は鎮静法を併用して、局部麻酔
を効かせてモニターをチェックしながら治療を行います。

甲状腺機能低下症の症状として易疲労（疲れ易い）、浮腫、
体重増加、眼瞼の腫れ、厭世感、など人生に対してネガティブ
な様相を示します。この疾患に治療が適切に行われていれば、歯科治療
上とくに問題はありません。クッシング病は、副腎皮質から
ストレスホルモンであるコルチゾールが過剰分泌された状態です。
脳下垂体腺腫、副腎皮質腺腫が原因とされ、症状として満月様顔貌、
多毛、肥満また高血圧、糖尿病、骨粗鬆症を合併している場合が
多いのです。コルチゾールが過剰に産生されているので、歯科治療
の点で注意が必要なのは骨粗鬆症も念頭に置いてビスフォスフォ
ネート製剤の服用の確認が必要です。
上記の疾患とは逆のアジソン病というのがあります。
慢性副腎皮質機能低下症といいましてステロイドが分泌されない
疾患です。生体にはステロイドが必要なので外部からステロイドを
製薬として投与します。ステロイドが長期連用されているので、
上記同様、症状が満月様顔貌、多毛、肥満、高血圧、糖尿病、
胃潰瘍、易感染、骨粗鬆症などの副作用が現れる場合があります。
口腔内所見では粘膜に茶褐色の斑点がみられます。歯科治療中の
ストレスを防止するために予めステロイドカバー（通常量を増加させる）
を行う場合があります。また、この疾患も骨粗鬆症を念頭にいれ
ビスフォスフォネート製剤の服用状況を確認します。

整形外科に関連する歯科治療上の問題点は骨粗鬆症です。
骨粗鬆症は骨量、骨の構造が減少し骨折の危険度が高まる疾患です。
整形外科医師から骨折予防のためにビスフォスフォネート製剤
を処方されています。骨の脆弱性を補うために処方されているわけ
ですが、歯科治療上問題点もあります。それは顎骨壊死という問題です。
ビスフォスフォネート製剤を服用していますと顎骨壊死という副作用
が発現します。抜歯という小手術で、歯を抜いた後の抜歯窩が治癒
せずに骨がむき出の状態のままで感染し腐骨という状態になります。
当然抜歯後の痛みも長く続きます。顎骨に関連する病気なので、抜歯
行為だけでなく歯周病関連の手術にも起こりえます。内科や整形外科
を受診して骨粗鬆症と診断された場合、歯科に行く予定とか、今
受診してますとか申してを必ず医師に相談しましょう。

歯科治療上問題となる疾患として、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、
圧迫骨折、などがありますが歯科治療の注意点として治療の姿勢、
体位が考えられます。歯科のユニット（治療台）上で腰を
かがめたり、膝関節を屈曲させたり、腰、足部にマットを敷いたり
するなどして患者さんが楽な姿勢をとれるように配慮しなければ
なりません。ここでも最も注意しなければならない事項があります。
それは圧迫骨折の問題です。ここでも問診でなぜ骨折したのかを
お聞きしなければなりません。それは、骨粗鬆症の治療を受けて
いるかどうかの確認だからです。ビスフォスフォネート薬剤を処方
されているのであれば要注意です。

歯科治療上の問題点として、リウマチ系疾患の膠原病、関節リウマチ
など挙げられ、口腔内、皮膚、関節、循環器疾患腎疾患、呼吸器疾患
など全身に症状が現れます。膠原病は、血管、結合組織に自己免疫疾患
として変性をもたらします。ステロイド療法が有効とされまた
血栓も生じることもあり抗血液凝固剤、抗血小板剤、を長期に
渡って薬剤を服用しています。抜歯時には過多の出血を考慮し
なくてはなりません。関節リュウマチは滑膜に炎症をきたし
軟骨や骨の破壊を招きます。その結果として関節の機能障害が
生じます。環軸椎間亜脱臼は首の運動制限を余儀なくされ、歯科
治療時には首の安定と向きが必要となってきます。
膠原病、関節リュウマチは口腔内にも影響が現れてきます。口腔
粘膜の潰瘍、巨舌、開口障害、唾液腺疾患、その結果として口腔乾燥
がおこり多数歯う蝕、歯周病、にもなります。ステロイドを連用
していることから、骨粗鬆症も関連し、ビスフォスフォネート製剤の
副作用である顎骨壊死も念頭にいれておかなければなりません。
担当医師との連携は必須となります。

慢性腎不全、人工透析中の歯科治療における注意点は問診から
医療機関から透析に至った経緯、透析の計画、週の透析回数、
現在の服用中薬剤の種類などをお聞きします。人工透析を受けて
いる患者さんは血液中の不用物質を自らの力で処理できないため
医療機器（透析機）の力を借りて排泄しています。腎臓の機能が
失われているので生体にとって有害な事象をいろいろとを抱えています。
例えばタンパク質の最終分解物・尿毒性化合物の蓄積や、電解質異常、
貧血、出血傾向、循環器症状、脳神経症状、易感染などです。
歯科治療に関しては生体に不要な物質が取り除かれる透析後が理想です。
治療中は上記の疾患を留意しつつ担当医師の助言、連携が必要です。

歯科治療上注意点として、妊婦は体調不良を訴えることが多く、
特につわりは起こりえる場合が多いと思います。吐き気、嘔吐は胃、
食道から消化液が口腔の方へ逆流するので，酸蝕症となる可能性が
あります。嘔吐後は速やかにブラッシングか含嗽が必要であります。
また、胎児は放射線の影響を受けやすいので、妊娠3ヵ月までは
レントゲン撮影は控えた方がいいと思います。また、薬剤も妊娠中
に他の疾患を罹患した場合には治療行為が母体と胎児の利益が危険性
を上回れば実施することになります。いずれにしても歯科治療に
おいてはカリエス予防処置、簡単なスケーリング処置、初期う蝕の
充填処置などは歯科医師が単独で行えますが、抜歯などの小手術は
かかりつけの担当医師との相談が必要です。

歯科治療は更年期障害に関しても影響が考えられます。更年期障害は
ある一定年齢に達すると女性ホルモンが急激に減って体調が
崩れる疾患です。主な症状として体の　のぼせ、ほてり、発汗です。
さらに、心的不調も加わりうつ状態にまで進行する場合があります。
同時に女性ホルモンの減少で骨粗鬆症にもなりえます。
歯科的に関係するのは、女性ホルモンの減少と加齢から、
唾液が減少し、口腔乾燥状態となります。そのような状態で
あると歯周病やう蝕になり易くなります。

子宮筋腫は腫瘍ですが、悪性ではありません。子宮筋腫の発生
した場所によって分類しています。子宮の外側、内側、筋肉中側に
よって症状が異なります。症状として月経痛、月経過多、腰痛、
出血が挙げられます。子宮筋腫と歯科の関連はありませんが、
出血過多であると頻脈と低血圧がおきます。血圧測定と患者さん
の顔色を見ることは歯科の診療上必要ですが、治療中に気分不快
を訴えることもあり、あらかじめ、健康状態を把握しておくことが大切です。

自律神経失調症は本人にとって非常に辛い病気です。体のあらゆる
場所に症状が発現します。しかし、その症状をお医者さんに訴えて
も異常値がでません。年齢に関係なく症状が発現します。
頭、顔、鼻、耳、舌、口腔の渇き、のど、肩、胸、心臓、お腹、
手足の関節などいろいろな部位に症状がでます。しかし、検査
しても異常値はないと診断されることがあります。また、症状が
体各部分に複合して生じる場合があります。例えば、喉が乾わく
と思ったら、胸が苦しくなった。それもおさまったら、眼瞼が
ぴくぴくするとかです。
歯科治療に関して言えば、治療時の気分不快です。緊張のあまり、
上記の様な随伴症状が出る場合があります。また口腔全体の
渇きもあります。それを抑える薬剤はありますが、口腔内所見でも
異常を認められない場合は総合診療科か心療内科を紹介します。

歯科治療中に注意する点において、自閉症、うつ病、パニック障害、
統合失調症の患者さんが挙げられます。患者さんには精神薬剤を
服用している場合が多いと思います。共通していえることは、
どの疾患でも、薬剤によっては副作用により唾液分泌が抑えられ、
口腔内乾燥をきたしています。さらに、生活時間、習慣が乱れており、
ブラッシングが十分に行えなかったり、できないこともあります。
そのような理由から、多発性のう蝕、歯周病が多いのです。
野原歯科医院では抑制治療（身体を拘束して行う治療方法）は
行っていません。時間をかけて少しずつ治療を進めています。
歯科診療に慣れていない患者さんには漸進的に治療を行う必要
があり、診療台（ユニット）に乗っただけで診療が終了する
こともあります。また、体動が激しく、恐怖心が強く治療に
困難をきたす場合は全身麻酔か静脈内鎮静法で診療を行います。
欧米などの先進諸国での心身障がい者に対する拘束帯を用いた
歯科治療は、人権問題に関わることがあるので、抑制・拘束治療
を行なっていません。